Почки

Камни в почках — распространённое заболевание: у мужчин они встречаются чаще, чем у женщин, а распространённость различается в зависимости от региона. Камень снижает качество жизни, может вызывать сильную боль и инфекцию, нарушать функцию почки. У некоторых людей заболевание прогрессирует бессимптомно — поэтому случайно обнаруженный камень тоже нужно оценить.

Не каждый камень в почке требует операции. Операцию рассматривают, если камень не отходит или не растворяется, несмотря на обильное питьё и лекарственную терапию.

Случаи, когда операция обязательна: сильная боль или инфекция; камень, который не отходит на фоне лечения; кровотечение; угроза потери функции почки; полная непроходимость; камень в единственной почке.

Как и любое хирургическое вмешательство, операции по удалению камней связаны с рисками — кровотечением, инфекцией, осложнениями анестезии; метод выбирается индивидуально для каждого пациента после обследования.

Боль в области почки, сопровождающаяся повышением температуры и ознобом, может быть признаком инфекции в заблокированной почке и требует обследования без промедления.

РИРХ (RIRS) — закрытая (гибкая) хирургия камней почек: разрезы не выполняются, гибкий эндоскоп проводят в почку через мочеиспускательный канал и мочеточник, и камень можно удалить из разных чашечек почки — в том числе из нижней. Обычно пациента выписывают на следующий день, и вскоре он может вернуться к повседневной активности.

Основные показания: камни в почке размером примерно до 1–1,5 см, а в некоторых случаях — до 2–3 см; одновременно камни в почке и в мочеточнике; камни в обеих почках; множественные мелкие камни в почке. При камнях больше 2 см операцию может потребоваться выполнять в несколько этапов, и в таких случаях перкутанная нефролитотомия (PCNL) часто считается более подходящим вариантом.

Размер камня — не единственный критерий: количество камней, чашечка, в которой они расположены, строение почки и общее состояние пациента оцениваются вместе, и метод выбирается для каждого пациента отдельно.

Есть и ограничения: при большой массе камней операция затягивается, рассеивание фрагментов раздробленного камня может создавать проблемы, а риск инфекции возрастает; требуется общий наркоз; имеющуюся инфекцию мочевых путей нужно вылечить заранее. РИРХ подходит не при любом камне.

Размер камня — не единственный критерий; метод выбирается индивидуально для каждого пациента после обследования.

Главный ограничивающий фактор — размер камня. При крупных камнях операция длится долго, поэтому возрастает риск инфекции и сепсиса; требуется общий наркоз, а имеющуюся инфекцию мочевых путей нужно вылечить заранее. В таких случаях выбирают перкутанную нефролитотомию.

Перкутанная нефролитотомия выполняется через небольшой разрез кожи, обеспечивающий прямой доступ к почке, и при большой массе камней может быть более подходящей, чем закрытый эндоскопический метод.

Этот метод тоже требует анестезии, выполняется разрез, пусть и небольшой, и подходит не каждому пациенту; выбор зависит от размера и расположения камня, анатомии почки и сопутствующих заболеваний. Как и при любом хирургическом вмешательстве, есть риск кровотечения и инфекции.

Да, мочекаменная болезнь может рецидивировать — особенно у людей, у которых мочекаменная болезнь есть в семье, у которых камни образовались в молодом возрасте или которые уже несколько раз сталкивались с камнями. Поэтому удалённый или отошедший камень отправляют на анализ состава; при высоком риске рецидива проводится дополнительное (метаболическое) обследование с анализами крови и мочи.

Общие рекомендации: достаточное потребление жидкости в течение дня (при сердечной или почечной недостаточности объём согласуется с врачом), ограничение соли и животного белка, поддержание нормального веса. Самостоятельно резко сокращать потребление кальция не рекомендуется.

В зависимости от типа камня диета или лекарственная профилактика назначаются индивидуально; самостоятельно подобранные диеты и добавки могут быть бесполезны, а иногда и вредны.

Гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы одной или обеих почек вследствие нарушения оттока мочи. Он может возникнуть в любом возрасте и бывает врождённым или приобретённым. Причину необходимо установить и устранить.

Причины: сужение в месте перехода почечной лоханки в мочеточник (в том числе из-за перекреста с добавочным сосудом); непроходимость ниже по мочевым путям — камень, опухоль, сгусток крови; сужение мочеточника; пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи из мочевого пузыря). К гидронефрозу может привести и острая или хроническая задержка мочи — например, когда увеличенная простата мешает опорожнению мочевого пузыря.

Например, камень, перекрывший путь оттоку мочи, или увеличение простаты, из-за которого переполняется мочевой пузырь, приводят к гидронефрозу — расширению почки. Всё это постренальные, то есть урологические, причины.

Длительно существующий гидронефроз может привести к необратимой потере функции почки; поэтому важны ранняя диагностика и раннее лечение. Лечение направлено на причину: удаляют камень, устраняют сужение, лечат причину задержки мочи.

Результат при этом определяется степенью и длительностью гидронефроза — в почке, которая очень долго оставалась заблокированной, функция после вмешательства может восстановиться не полностью. Устранение сужения — хирургическое вмешательство, и, как любая операция, оно связано с рисками; метод выбирается индивидуально.

Кисты почек оценивают по классификации Bosniak. Она позволяет определить, простая киста или подозрительная и нужно ли её наблюдать или требуется хирургическое вмешательство.

Кисты почек чаще встречаются после 40 лет, и большинство из них доброкачественные. Классификация основана главным образом на изображениях КТ или МРТ с контрастированием (киста, которая на УЗИ не выглядит простой, уточняется с помощью этих исследований) и позволяет выбрать правильную тактику.

Тип I — простая киста с гладкими стенками; не считается злокачественной и не требует лечения. Тип II — доброкачественная киста с тонкими единичными перегородками (септами) или мелкими кальцинатами; вероятность злокачественности очень низкая, и лечение обычно не требуется. Тип IIF — киста с утолщёнными стенками или перегородками и кальцинатами; вероятность злокачественности низкая, но, поскольку она не исключена полностью, кисту наблюдают с помощью визуализации через определённые интервалы. Тип III — киста с более толстыми стенками и перегородками, частично накапливающая контрастное вещество; поскольку вероятность злокачественности значительно выше, обычно рекомендуется хирургическое лечение, хотя у некоторых пациентов по индивидуальному решению может обсуждаться и тщательное наблюдение. Тип IV — киста с накапливающими контраст тканевыми участками; её расценивают как опухоль почки и планируют хирургическое лечение.

Простую кисту не нужно лечить «на всякий случай» — ненужное вмешательство несёт собственные риски. И наоборот, если киста требует наблюдения, пропуск контрольных обследований задерживает диагностику. Тип кисты определяет только специалист на основании визуализации; если требуется хирургическое вмешательство, оно, как любая операция, связано с рисками, а метод выбирается индивидуально.

Вероятность злокачественности зависит от типа кисты; если киста требует наблюдения, важно соблюдать назначенные врачом сроки обследований.

Если размер и расположение опухоли позволяют, предпочтение отдаётся органосохраняющему подходу — удалению только опухоли (резекции). Если это невозможно, выполняется лапароскопическая или робот-ассистированная радикальная нефрэктомия (полное удаление почки).

При лапароскопическом методе большой разрез не выполняется: через трубки (троакары), установленные в несколько небольших проколов брюшной стенки, вводят тонкие инструменты и камеру, и все этапы открытой операции выполняются точно так же. Это малотравматичный (малоинвазивный) метод.

В почке могут возникать и новообразования — доброкачественные и злокачественные. Современные методы — КТ, МРТ или ультразвуковое исследование — позволяют поставить конкретный диагноз. Если образование злокачественное, необходимо хирургическое лечение.

Лапароскопический метод применяется только при подходящих опухолях и подходящем расположении образований; если размер, расположение и степень распространения опухоли этого не позволяют, может потребоваться открытая операция. При любом хирургическом вмешательстве существуют риски кровотечения, инфекции и осложнений анестезии.

Рак почки обычно встречается у людей старше 40 лет, у мужчин — чаще, чем у женщин.

Факторы, повышающие риск: курение; ожирение; длительный приём некоторых обезболивающих; длительный диализ; рак почки и некоторые наследственные заболевания в семье — особенно у братьев и сестёр; длительный контакт с химическими веществами, такими как асбест, кадмий, бензол и некоторые пестициды.

Наличие фактора риска не означает, что заболевание обязательно разовьётся; однако у людей с такими факторами симптомы со стороны почек нужно оценивать особенно внимательно.

Кровь в моче (тёмно-красная или ржавого цвета моча); тупая постоянная боль в боку; прощупываемое образование в животе или в области почки; снижение аппетита и потеря веса; высокая температура; выраженная усталость и слабость.

Ни один из этих признаков не характерен только для рака — похожие жалобы могут вызывать камни, инфекция и другие заболевания. Поэтому при появлении симптомов нужно не делать выводы самостоятельно, а пройти обследование.

Видимая кровь в моче всегда требует обследования — даже без боли и даже однократно. Даже если УЗИ в норме, может потребоваться осмотр мочевого пузыря камерой (цистоскопия) и визуализация верхних мочевых путей (КТ); исключить опухоль только с помощью УЗИ и анализа мочи невозможно.

Решающее значение имеют контроль артериального давления, контроль уровня сахара в крови при диабете и уменьшение потребления соли. Потребление соли в Азербайджане, по наблюдениям, значительно выше, чем в европейских странах; избыток соли может приводить к гипертонии, отёкам и негативно влиять на почки. Ранняя диагностика помогает сохранить функцию почек.

Почечная недостаточность бывает преренальной — при гипертонической болезни, сахарном диабете или заболевании и сужении сосудов, входящих в почку. Бывают и заболевания самой почки — гломерулонефрит или коллагенозы, которые повреждают её структуру. И наконец, постренальная форма уже считается урологической: на путях, по которым моча оттекает из почки, имеется какое-то препятствие.

Урологические (постренальные) причины — камень, перекрывающий мочевые пути, или увеличенная простата, мешающая опорожнению мочевого пузыря, — нужно проверять отдельно: если удалить камни и функция почки улучшится, это уже может предотвратить почечную недостаточность.

Поэтому у каждого пациента с диагнозом почечной недостаточности нужно установить, какова причина — преренальная, ренальная или постренальная; если выявлена непроходимость, своевременное урологическое вмешательство может помочь сохранить почку. Заболевания же самой почки требуют нефрологического лечения.

Вместе с тем профилактические меры не возвращают уже утраченную функцию; результат зависит от того, насколько рано выявлена причина.

Если поставлен диагноз почечной недостаточности, урологическое обследование для исключения непроходимости мочевых путей не следует откладывать.

Ещё одно заболевание почек — пиелонефрит, воспаление чашечно-лоханочной системы. Он бывает хроническим и острым; его причину нужно выяснять, потому что без причины он никогда не возникает.

Пиелонефрит часто сопровождается повышением температуры, ознобом, болью в области почки — под рёбрами, сбоку, — иногда тошнотой и рвотой. Для уролога главный вопрос — нет ли за воспалением непроходимости (камня, сужения, обратного заброса мочи): в заблокированной почке инфекция может быстро утяжеляться и потребовать экстренного вмешательства.

Своевременное лечение при правильном диагнозе помогает предотвратить переход заболевания в почечную недостаточность. Однако без устранения причины одни только антибиотики могут не дать полного результата, и воспаление может повторяться.

Боль в области почки с повышением температуры и ознобом — особенно если известно о камне или непроходимости — требует обследования без промедления; причину воспаления в любом случае выясняют отдельно, хотя в некоторых случаях явную причину найти не удаётся.

Гломерулонефрит — воспаление почечных фильтров (нефронов); он требует не урологического, а нефрологического наблюдения, однако изменения в анализе мочи часто впервые выявляются именно на урологическом обследовании.

Если есть такие признаки, как отёки, повышенное артериальное давление, резкое уменьшение количества мочи, мутная моча и повышенная температура, а урологическая причина — камень, непроходимость, инфекция — исключена, пациента направляют к нефрологу. К этим признакам иногда присоединяются боль в животе или в области почек, тошнота и рвота; может меняться частота мочеиспускания. Жалобы порой бывают преходящими, но болезненный процесс может продолжаться. Поэтому при отёках, уменьшении количества мочи, изменении её цвета или повышенном давлении важно без промедления обратиться к врачу и сдать анализы мочи и крови — даже если жалобы уже прошли. Для диагностики может потребоваться биопсия почки; лечение (в том числе гормональная терапия) относится к нефрологии, оно длительное и требует терпения.

Лечение гломерулонефрита — в компетенции нефролога; цель урологического обследования — исключить такие причины, как непроходимость и инфекция.