Мочеточник

Если в почке есть камень, очень важно, где он расположен. Если он находится в лоханке и вызывает расширение, операция нужна.

Камень, который лежит в нижней чашечке, называют «немым». Если он вызывает инфекцию, лечат инфекцию; чаще всего, если камень не создаёт проблем и остаётся «немым», его не трогают.

У молодых пациентов и в этом случае есть возможность растворить камень консервативным лечением, и тогда применяют именно его. Если камень не растворится, принимается решение об операции. Подход и здесь индивидуальный.

Главный критерий — где расположен камень и вызывает ли он расширение почки (непроходимость). Камень, опустившийся в мочеточник, способен вызвать именно такую непроходимость, поэтому этот критерий относится и к камням мочеточника. Решение не вмешиваться или лечить консервативно принимается только после обследования и индивидуально.

РИРХ (ретроградная интраренальная хирургия, RIRS) — закрытая операция по удалению камня без разрезов, которую выполняют гибким эндоскопом, проведённым через мочевые пути: эндоскоп подводят к камню, камень дробят и извлекают.

Этот метод применяют у пациентов с камнями как в почке, так и в мочеточнике, при камнях в обеих почках и при множественных мелких камнях в почке.

Метод выбирают не по одному пороговому размеру: решение принимается индивидуально с учётом размера, количества, расположения и плотности камня, а также анатомии мочевых путей. При крупных камнях эндоскопического метода может оказаться недостаточно.

Отсутствие разрезов не означает отсутствия боли и риска: как и любое хирургическое вмешательство, эта операция сопряжена с рисками, а метод подбирают индивидуально после обследования (см. раздел о рисках).

Самый важный ограничивающий фактор — размер камня. При крупных камнях проблемой может стать рассеивание фрагментов раздробленного камня, а длительная операция повышает риск инфекции и сепсиса.

Поскольку операцию проводят под общей анестезией, её нельзя выполнять пациентам, которым анестезия не подходит. Если у пациента инфекция мочевых путей, сначала лечат инфекцию и только затем выполняют процедуру.

Если при крупных камнях закрытый метод невозможен, принимается решение о перкутанной нефролитотомии (через небольшой разрез кожи). У этого метода тоже есть свои риски; выбор делают индивидуально после обследования.

Врождённые или приобретённые сужения приводят к расширению почки (гидронефрозу). Отток мочи можно восстановить с помощью лапароскопической реконструкции.

Как и любое хирургическое вмешательство, эта операция сопряжена с рисками; метод подбирают индивидуально после обследования — с учётом расположения и причины сужения, а также функции почки.

Гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы одной или обеих почек. Он встречается в любом возрасте и может быть врождённым или приобретённым.

Основные причины: сужение в месте перехода лоханки в мочеточник (стеноз или перекрёст с добавочным сосудом), непроходимость ниже этого уровня (камень, опухоль, сгусток крови), стриктура мочеточника и обратный заброс мочи из мочевого пузыря (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). К гидронефрозу может привести и острая или хроническая задержка мочи — например, из-за увеличения простаты.

Если непроходимость сохраняется долго, функция почки может серьёзно снизиться; поэтому важны ранняя диагностика и раннее лечение.

Причинами почечной недостаточности бывают заболевания самой почки (ренальные), заболевания, которые находятся «перед» почкой (преренальные), и постренальные.

Постренальная форма уже считается урологической: если на путях, по которым моча оттекает из почки, возникает какое-то препятствие или какое-то заболевание, это одна из урологических причин.

Например, камень, перекрывший путь оттоку мочи, или увеличение простаты, из-за которого переполняется мочевой пузырь, приводят к гидронефрозу — расширению почки. Всё это постренальные, урологические причины.

Если непроходимость своевременно устранить, это может помочь предотвратить почечную недостаточность; результат у каждого пациента индивидуален.

Рефлюкс — обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Он является одной из причин гидронефроза.

Если прийти на приём с наполненным мочевым пузырём, это помогает точнее поставить диагноз при выявлении рефлюкса и образований мочевого пузыря.

Это врождённое состояние: чашечно-лоханочная система почки разделена на две части, и от неё отходят два мочеточника. При полном удвоении каждый мочеточник открывается в мочевой пузырь отдельно; при неполном удвоении (ureter fissus) мочеточники по ходу сливаются и дальше идут как один.

Часто оно не вызывает никаких жалоб и обнаруживается случайно на УЗИ; если жалоб нет, лечение, как правило, не требуется.

При повторяющихся инфекциях мочевых путей, обратном забросе мочи (рефлюксе), расширении почки (гидронефрозе), кистоподобном расширении конечного отдела мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь (уретероцеле) или — у девочек — при постоянном подтекании мочи на фоне нормального мочеиспускания необходимы осмотр уролога (у детей — детского уролога) и индивидуальный план лечения.

Заболевания самой почки (например, гломерулонефрит, коллагенозы) и состояния, нарушающие кровоснабжение почки (повышенное давление, сахарный диабет, сужение почечных сосудов), относятся не к урологии, а к нефрологии. Уролог ищет и исключает обструктивную (постренальную) причину; если такая причина не найдена, пациента направляют к нефрологу.

Опухоли мочеточника встречаются редко, но могут проявляться кровью в моче и требуют тех же принципов наблюдения, что и опухоли мочевого пузыря. Тактику лечения определяют индивидуально после обследования — с учётом расположения, размера и степени опухоли.

Кровь в моче — вообще один из очень тревожных симптомов, а если она не вызывает боли и других жалоб, это считается ещё более тревожным признаком. В таком случае нужно расширенное обследование.

Оно включает цистоскопию и компьютерную томографию; при цистоскопии может выполняться и ретроградная урография — введение контрастного вещества. Так патология мочевых путей либо выявляется, либо исключается, поэтому в подобной ситуации расширенное обследование обязательно.

Видимая глазом кровь в моче всегда требует обследования — даже без боли и даже если это случилось однократно. Даже при нормальном УЗИ могут потребоваться цистоскопия и визуализация верхних мочевых путей (КТ-урография); исключить опухоль только по УЗИ и анализу мочи невозможно.