Böbrek

Böbrek taşı yaygın bir hastalıktır: erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür ve sıklığı bölgeden bölgeye değişir. Taş yaşam kalitesini düşürür; şiddetli ağrıya ve enfeksiyona yol açabilir, böbrek fonksiyonunu bozabilir. Bazı kişilerde ise hiçbir belirti vermeden sessizce ilerler — bu nedenle tesadüfen saptanan taş da değerlendirilmelidir.

Her böbrek taşı ameliyat gerektirmeyebilir. Bol sıvı alımına ve ilaç tedavisine rağmen düşmeyen veya erimeyen taşlarda ameliyat düşünülür.

Ameliyatın mutlaka gerekli olduğu durumlar: şiddetli ağrı veya enfeksiyon; tedaviyle düşmeyen taş; kanama; böbrek fonksiyonunun kaybedilmesi tehlikesi; tam tıkanıklık; tek böbrekte taş bulunması.

Her cerrahi müdahale gibi taş ameliyatlarının da riskleri vardır — kanama, enfeksiyon, anesteziyle ilgili komplikasyonlar; yöntem muayeneden sonra her hasta için kişiye özel seçilir.

Ateş ve üşümenin eşlik ettiği böbrek ağrısı, tıkalı böbrekte enfeksiyon belirtisi olabilir ve vakit kaybetmeden muayene gerektirir.

RIRS, kapalı (fleksibl) böbrek taşı cerrahisidir: hiçbir kesi yapılmaz; esnek endoskop üretra ve üreter yoluyla böbreğe ulaştırılır ve taş böbreğin farklı kalikslerinden — alt kaliks dahil — çıkarılabilir. Hasta genellikle ertesi gün taburcu edilir ve kısa sürede günlük yaşamına dönebilir.

Başlıca uygulama alanları: böbrekte yaklaşık 1–1,5 cm’ye, bazı durumlarda ise 2–3 cm’ye kadar olan taşlar; aynı anda hem böbrekte hem üreterde taş; her iki böbrekte taş; böbrekte çok sayıda küçük taş. 2 cm’den büyük taşlarda ameliyatın birkaç seansta yapılması gerekebilir ve bu gibi durumlarda perkütan nefrolitotomi (PCNL) çoğu zaman daha uygun bir seçenek kabul edilir.

Taşın boyutu tek ölçüt değildir: taşın sayısı, bulunduğu kaliks, böbreğin yapısı ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilir ve yöntem her hasta için ayrı seçilir.

Yöntemin sınırları da vardır: taş yükü büyük olduğunda ameliyat uzar, kırılan taş parçalarının dağılması sorun yaratabilir ve enfeksiyon riski artar; genel anestezi gerekir; mevcut bir idrar yolu enfeksiyonu önceden tedavi edilmelidir. RIRS her taş için uygun değildir.

Taşın boyutu tek ölçüt değildir; yöntem seçimi muayeneden sonra her hasta için kişiye özel yapılır.

Temel sınırlayıcı etken taşın boyutudur. Büyük taşlarda ameliyat uzun sürdüğü için enfeksiyon ve sepsis riski artar; genel anestezi gerekir ve mevcut bir idrar yolu enfeksiyonu önceden tedavi edilmelidir. Bu gibi durumlarda perkütan nefrolitotomi tercih edilir.

Perkütan nefrolitotomi, deride küçük bir kesiyle böbreğe doğrudan giriş sağlanarak yapılır ve büyük taş yükünde kapalı endoskopik yöntemden daha uygun olabilir.

Bu yöntem de anestezi gerektirir, küçük de olsa bir kesi yapılır ve her hastaya uygun değildir; seçim taşın boyutu ve yerleşimine, böbreğin anatomisine ve eşlik eden hastalıklara göre yapılır. Her cerrahi müdahale gibi kanama ve enfeksiyon riski vardır.

Evet, taş hastalığı tekrarlayabilir — özellikle ailesinde taş hastalığı olanlarda, taşı genç yaşta oluşmuş veya daha önce birkaç kez böbrek taşı geçirmiş hastalarda. Bu nedenle çıkarılan veya düşen taşın bileşimi analiz edilir; tekrarlama riski yüksek olanlarda kan ve idrar tahlilleriyle ek (metabolik) değerlendirme yapılır.

Genel öneriler: gün boyunca yeterli sıvı alımı (kalp veya böbrek yetmezliği olanlarda miktar hekimle belirlenir), tuz ve hayvansal protein tüketiminin sınırlandırılması, sağlıklı kilonun korunması. Kalsiyum alımını kendi başınıza keskin biçimde azaltmanız önerilmez.

Taşın türüne göre diyetle veya ilaçla korunma kişiye özel belirlenir; kendi başına uygulanan diyetler ve takviyeler yararsız, hatta bazen zararlı olabilir.

Hidronefroz, idrar akışının bozulması sonucu bir veya her iki böbreğin toplayıcı sisteminin (kaliks ve havuzunun) genişlemesidir. Her yaşta görülebilir; doğuştan veya sonradan edinilmiş olabilir. Nedeni belirlenip ortadan kaldırılmalıdır.

Nedenler: böbrek havuzunun üretere geçtiği yerde darlık (ek bir damarın çaprazlaması sonucu oluşanlar dahil); aşağı yollarda tıkanıklık — taş, tümör, kan pıhtısı; üreter darlığı; vezikoüreteral reflü (idrarın mesaneden geri kaçması). Akut veya kronik idrar retansiyonu — örneğin büyümüş prostatın mesanenin boşalmasını engellemesi — da hidronefroza yol açabilir.

Örneğin bir taş kanalı tıkamışsa ya da prostat büyümesi mesanenin dolu kalmasına yol açıyorsa, bu durum hidronefroza, yani böbreğin genişlemesine neden olur. Bunların hepsi postrenal, yani ürolojik nedenlerdir.

Uzun süre devam eden hidronefroz, böbrek fonksiyonunun geri dönüşsüz kaybına kadar varabilir; bu nedenle erken tanı ve erken tedavi önemlidir. Tedavi nedene yöneliktir: taş çıkarılır, darlık onarılır, idrar retansiyonunun nedeni tedavi edilir.

Tedavinin sonucunu hidronefrozun derecesi ve süresi belirler — çok uzun süre tıkalı kalmış bir böbrekte fonksiyon müdahaleden sonra tam olarak düzelmeyebilir. Darlığın onarılması bir cerrahi müdahaledir ve her ameliyat gibi riskleri vardır; yöntem kişiye özel seçilir.

Böbrek kistleri Bosniak sınıflamasına göre değerlendirilir. Bu sınıflama, kistin basit mi yoksa şüpheli mi olduğunu, izlenmesi mi yoksa cerrahi müdahale mi gerektirdiğini belirler.

Böbrek kistleri daha çok 40 yaşından sonra görülür ve çoğu iyi huyludur. Sınıflama esas olarak kontrastlı BT veya MR görüntülerine dayanır (ultrasonda basit görünmeyen kist bu tetkiklerle netleştirilir) ve doğru yaklaşımın seçilmesini sağlar.

Tip I — düzgün yüzeyli basit kist; kötü huylu kabul edilmez ve tedavi gerektirmez. Tip II — içinde ince, az sayıda bölme (septa) veya ince kalsifikasyonlar bulunan iyi huylu kist; kötü huylu olma olasılığı çok düşüktür ve genellikle tedavi gerektirmez. Tip IIF — duvarı veya bölmeleri kalınlaşmış, kalsifikasyonlu kist; kötü huylu olma olasılığı düşüktür, ancak tamamen dışlanamadığı için belirli aralıklarla görüntüleme yapılarak takip edilir. Tip III — duvarı ve bölmeleri daha kalın, kontrast maddeyi kısmen tutan kist; kötü huylu olma olasılığı belirgin şekilde yüksek olduğundan genellikle cerrahi tedavi önerilir, bazı hastalarda ise kişiye özel kararla yakın takip de konuşulabilir. Tip IV — kontrast tutan doku bileşenleri olan kist; böbrek tümörü olarak kabul edilir ve cerrahi tedavi planlanır.

Basit bir kistin «ne olursa olsun tedavi edilmesi» gerekmez — gereksiz müdahalenin kendi riskleri vardır. Buna karşın takip gerektiren bir kistte kontrollere gelmemek tanıyı geciktirir. Kistin tipini yalnızca görüntülemeye dayanarak uzman belirler; cerrahi müdahale gerektiğinde her ameliyat gibi riskleri vardır ve yöntem kişiye özel seçilir.

Kötü huylu olma olasılığı kistin tipine göre değişir; takip gerektiren bir kistte hekimin belirlediği kontrol sürelerine uymak önemlidir.

Tümörün boyutu ve yerleşimi elverdiğinde organ koruyucu yaklaşım — yalnızca tümörün çıkarılması (rezeksiyon) — tercih edilir. Bu mümkün olmadığında laparoskopik veya robot yardımlı radikal nefrektomi (böbreğin tamamen çıkarılması) yapılır.

Laparoskopik yöntemde büyük bir kesi yapılmaz: karın duvarındaki birkaç küçük delikten yerleştirilen borular (trokarlar) aracılığıyla ince aletler ve kamera içeri sokulur ve açık ameliyatta yapılan tüm adımlar aynı şekilde uygulanır. Bu, dokulara daha az travma veren (minimal invaziv) bir yöntemdir.

Böbrekte iyi huylu ya da kötü huylu kitleler olabilir. Bu durumlarda BT, MR veya ultrason gibi modern yöntemlerle kesin tanı konabilir; kitle kötü huyluysa cerrahi yöntemler uygulanmalıdır.

Laparoskopik yöntem yalnızca uygun tümörlerde ve uygun yerleşimli kitlelerde uygulanır; tümörün boyutu, yerleşimi ve yayılım derecesi elvermediğinde açık ameliyat gerekebilir. Her cerrahi müdahalede kanama, enfeksiyon ve anesteziyle ilgili riskler vardır.

Böbrek kanseri genellikle 40 yaşın üzerindeki kişilerde görülür ve erkeklerde kadınlara göre daha sıktır.

Riski artıran etkenler: sigara içmek; obezite; bazı ağrı kesicilerin uzun süreli kullanımı; uzun süreli diyaliz; ailede — özellikle kardeşlerde — böbrek kanseri ve bazı kalıtsal hastalıklar; asbest, kadmiyum, benzen ve bazı pestisitler gibi kimyasal maddelerle uzun süreli temas.

Bir risk etkeninin bulunması hastalığın mutlaka gelişeceği anlamına gelmez; ancak bu etkenleri taşıyan kişilerde böbrekle ilgili belirtiler daha dikkatle değerlendirilmelidir.

İdrarda kan (koyu kırmızı veya pas renginde idrar); böğürde künt, sürekli ağrı; karında veya böbrek bölgesinde elle hissedilen kitle; iştahın azalması ve kilo kaybı; yüksek ateş; aşırı yorgunluk ve güçsüzlük.

Bu belirtilerin hiçbiri yalnızca kansere özgü değildir — taş, enfeksiyon ve başka hastalıklar da benzer şikâyetlere yol açabilir. Bu nedenle bir belirti görüldüğünde kendi başınıza sonuç çıkarmak değil, muayene olmak gerekir.

İdrarda gözle görülen kan her zaman tetkik gerektirir — ağrı olmasa ve yalnızca bir kez olsa bile. Ultrason normal çıksa da mesanenin kamerayla incelenmesi (sistoskopi) ve üst idrar yollarının görüntülenmesi (BT) gerekebilir; yalnızca ultrason ve idrar tahliliyle tümörü dışlamak mümkün değildir.

Tansiyonun kontrolü, diyabet varsa kan şekerinin kontrolü ve tuz tüketiminin azaltılması belirleyicidir. Azerbaycan’da tuz tüketimi Avrupa ülkelerine kıyasla belirgin şekilde yüksektir; aşırı tuz tüketimi hipertansiyona, ödeme ve böbreklerin olumsuz etkilenmesine yol açabilir. Erken tanı böbrek fonksiyonunun korunmasına yardımcı olur.

Böbrek yetmezliğinin prerenal formu tansiyon hastalığı, şeker hastalığı ya da böbreğe giren damarların hastalığı ve daralması sonucu gelişir. Böbreğin kendisindeki hastalıklar da yetmezliğe yol açabilir — örneğin glomerülonefrit ya da böbreğin yapısına zarar veren kollajen doku hastalıkları. Son olarak postrenal form, yani ürolojik form vardır: böbrekten çıkan yollarda bir engel bulunur.

Ürolojik (postrenal) nedenler — idrar yollarını tıkayan taş, büyümüş prostatın mesanenin boşalmasını engellemesi — ayrıca kontrol edilmelidir. Taşlar temizlenir ve böbreğin fonksiyonu düzelirse, böbrek yetmezliğinin önüne geçilebilir.

Bu nedenle böbrek yetmezliği tanısı olan her hastada nedenin prerenal mi, renal mi, yoksa postrenal mi olduğu ayırt edilmelidir; tıkanıklık saptanırsa zamanında yapılan ürolojik müdahale böbreğin korunmasına yardımcı olabilir. Böbreğin kendi hastalıkları ise nefrolojik tedavi gerektirir.

Ancak önleyici tedbirler zaten kaybedilmiş fonksiyonu geri getirmez; sonuç, nedenin ne kadar erken saptandığına bağlıdır.

Böbrek yetmezliği tanısı konduysa, idrar yollarında tıkanıklığın dışlanması için ürolojik muayene geciktirilmemelidir.

Böbrek hastalıklarından bir diğeri piyelonefrittir, yani kaliks ve havuzdan oluşan toplayıcı sistemin iltihabı. Kronik ve akut formları vardır; nedeni mutlaka araştırılmalıdır, çünkü piyelonefrit hiçbir zaman nedensiz gelişmez.

Piyelonefrit çoğu zaman ateş, üşüme, böbrek bölgesinde — kaburgaların altında, yanda — ağrı, bazen bulantı ve kusmayla seyreder. Ürolog için temel soru, iltihabın arkasında bir tıkanıklık — taş, darlık, idrarın geri kaçması — olup olmadığıdır: tıkalı bir böbrekte enfeksiyon hızla ağırlaşabilir ve acil müdahale gerektirebilir.

Zamanında ve doğru tanıyla yürütülen tedavi, hastalığın böbrek yetmezliğine ilerlemesini önlemeye yardımcı olur. Ancak neden ortadan kaldırılmadan yalnızca antibiyotik tedavisi tam sonuç vermeyebilir ve iltihap tekrarlayabilir.

Ateş ve üşümeyle seyreden böbrek ağrısı — özellikle bilinen bir taş veya tıkanıklık varsa — vakit kaybetmeden muayene gerektirir. İltihabın nedeni her durumda ayrıca araştırılır; bununla birlikte bazı durumlarda belirgin bir neden bulunamayabilir.

Glomerülonefrit, böbreğin süzgeç birimlerinin (nefronların) iltihabıdır ve ürolojik değil, nefrolojik takip gerektirir — ancak idrar tahlilindeki değişiklikler çoğu zaman ilk olarak ürolojik muayenede fark edilir.

Şişlik (ödem), yüksek tansiyon, idrar miktarında keskin azalma, bulanık idrar ve ateş gibi belirtiler varsa ve ürolojik bir neden — taş, tıkanıklık, enfeksiyon — dışlandıysa, hasta nefroloğa yönlendirilir. Bu belirtilere bazen karında veya böbrek çevresinde ağrı, bulantı ve kusma da eşlik edebilir; idrara çıkma sıklığı değişebilir. Şikâyetler bazen geçici olur, ancak hastalık süreci devam edebilir. Bu nedenle şişlik, idrar miktarında azalma, idrar renginde değişiklik veya yüksek tansiyon gibi belirtiler fark edilirse, şikâyet geçmiş olsa bile vakit kaybetmeden hekime başvurmak ve idrar ile kan tahlilleri yaptırmak önemlidir. Tanı için böbrek biyopsisi gerekebilir; tedavi (hormon tedavisi dahil) nefrolojinin alanındadır, uzun sürelidir ve sabır gerektirir.

Glomerülonefritin tedavisi nefroloğun yetki alanındadır; ürolojik muayenenin amacı tıkanıklık ve enfeksiyon gibi nedenleri dışlamaktır.